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Esploratori4x4
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ISCRIZIONE ANNO 2010
(anno solare 2010)
COGNOME:_________________________________________________________
NOME:_____________________________________________________________
Data di nascita:_______ /____/ _______ Nazione:________________________
Via:______________________________________________________n°:______
C.A.P.:____________Località:_________________________________________
Provincai:__________________________________________________________
Tel:_____________________________ Cell.:_____________________________
E-mail:____________________________________________________________
Documento tipo:____________________________________________________
N°_______________________ Scadenza:________________________________
Cod.Fisc.________________________________
RICHIEDE TESSERA CLUB QUOTA ANNUALE € 60.00 (sessanta/00)
Comprende iscrizione alla Federazione Italiana Fuoristrada.
Marca Fuoristrada:_______________________________________________________
Modello:__________________________________________________________
Targa:________________________ Anno e mese immatricolazione__________
Navigatore Cognome:_________________________________________________________
Nome:____________________________________________________________
Età: ______ Tel:____________________ Cell:___________________________
E-mail____________________________
Il sottoscritto dichiara di essere in regola con le norme vigenti del Codice della Strada e regolarmente assicurato. Inoltre si impegna, con la presente, a mantenere ovunque e durante tutta la partecipazione un comportamento corretto. Esonerando l' Organizzazione da ogni responsabilità per danni propri, al mezzo, ai trasportati e per danni arrecati a terzi, animali o cose, sia pubblici che privati.
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