FUORISTRADA, OFF ROAD, VIAGGI, 4X4, TRAZIONE INTEGRALE, CLUB FUORISTRADA CENTRO ITALIA,


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Club

Esploratori4x4
Ente non riconosciuto con sede: P.zza Don Alberto Nardi, 22
02016 Colleverde LEONESSA (RI) ITALY
P.zza Gentile da Fabriano, 15 - Roma 00196
avventuracon@esploratori4x4.it - Tel.: 3401458815 - 3471809962

ISCRIZIONE ANNO 2010
(anno solare 2010)


COGNOME:_________________________________________________________

NOME:_____________________________________________________________

Data di nascita:_______ /____/ _______ Nazione:________________________

Via:______________________________________________________n°:______

C.A.P.:____________Località:_________________________________________

Provincai:__________________________________________________________

Tel:_____________________________ Cell.:_____________________________

E-mail:____________________________________________________________

Documento tipo:____________________________________________________

N°_______________________ Scadenza:________________________________

Cod.Fisc.________________________________


RICHIEDE TESSERA CLUB QUOTA ANNUALE € 60.00 (sessanta/00)
Comprende iscrizione alla Federazione Italiana Fuoristrada.

Marca Fuoristrada:_______________________________________________________

Modello:__________________________________________________________

Targa:________________________ Anno e mese immatricolazione__________


Navigatore Cognome:_________________________________________________________

Nome:____________________________________________________________

Età: ______ Tel:____________________ Cell:___________________________

E-mail____________________________

Il sottoscritto dichiara di essere in regola con le norme vigenti del Codice della Strada e regolarmente assicurato. Inoltre si impegna, con la presente, a mantenere ovunque e durante tutta la partecipazione un comportamento corretto. Esonerando l' Organizzazione da ogni responsabilità per danni propri, al mezzo, ai trasportati e per danni arrecati a terzi, animali o cose, sia pubblici che privati.

IN FEDE ____________________________ Roma

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