Dichiarazione - CLUB 4x4, FUORISTRADA, OFF ROAD, VIAGGI, 4X4, TRAZIONE INTEGRALE, CLUB FUORISTRADA CENTRO ITALIA,

AL NIMISTERO DELLE COMUNICAZIONI
ISPETTORATO TERRITORIALE
VIA................................................
CAP..........................

DICHIARAZIONE

Il sottoscritto.........................................................................................................................................
Luogo...................................................................... e data dinascita......................................................
Residenza e  Domicilio......................................................Cittadinanza....................................................
Società/ditta..........................................................................................Sede........................................
Codice fiscale e partita IVA.........................................Nazionalità............................................................

Dati del rappresentante legale.

Cognome e nome..................................................................................................................................
Luogo e data dinascita...........................................................................................................................
Residenza e domicilio......................................................................Codice fiscale...................................

Ai fini del conseguimento dell'autorizzazione generale di cui agli articoli 6 e 10 del DPR 5/10/2001 n° 447


Dichiara

- di voler utilizzare il seguente sistema radioelettrico (specificare tipologia)………………………………………………
- Di voler espletare l'attività di telecomunicazioni di cui sopra fino al 31 dicembre………(max 10 anni)
- Di possedere i prescritti requisiti
- Di essere iscritto alla camera di commercio (se il soggetto si configura come impresa)
- Che il sistema radioelettrico è ubicato………………………………………..
- Presentando le seguenti caratteristiche ……………………………………………
( tipo,numero di apparati,dati di omologazione,approvazione,compatibilità elettromagnetica,ec)
e si impegna:
- a comunicare tempestivamente ogni modifica al contenuto della presente dichiarazione;
- a rispettare ogni norma in materia di sicurezza, di protezione ambientale, di salute pubblica e urbanistica;
- a versa il contributo annuo per l'attività di vigilanza e controllo da parte del Ministero delle Comunicazioni;
- ad osservare, in ogni caso, le disposizioni previste dal DPR 5/10/2001 n°447;


Allega alla presente dichiarazione i seguenti documenti:

- La dichiarazione concernete la normativa antimafia;
- Gli attestati del versamento del contributo a titolo di rimborso delle spese riguardanti l'istruttoria amministrativa e del contributo per la verifica e controllo relativo al primo anno dal quale decorre l'autorizzazione generale.
- Dichiarazione di consenso e responsabilità per i minorenni non emancipati.



Luogo e data………………………..


Firma………………………


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